Formulario Primera Visita
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¿Cómo se enteró de nosotros?:
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Especifique:
Datos de la paciente
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Nombre(s):
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Apellido paterno:
Apellido materno:
Fecha de nacimiento:
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Celular
Correo electrónico:
Datos de la pareja
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Historia Clinica
Esta información es confidencial e importante para tu medico, siéntete en confianza y responde con sinceridad cada una de las preguntas.
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¿Has acudido anteriormente con nosotros?
Si
No
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Actualmente vivo y radico en la ciudad de:
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Respecto a sus nombres cómo les gusta que les digan.:
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¿Qué es lo que sabes sobre los tratamientos de reproducción asistida o Fertilización In Vitro?:
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¿Tienes definido qué tratamiento necesitas?
Si
No
Si tu respuesta anterior es sí, menciona cuál es el tratamiento que te gustaría realizar?:
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¿Cuánto tiempo tienen juntos?:
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¿Cuánto tiempo tienes sin cuidarte?:
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¿Ya tienes diagnóstico? (Causa, razón o circunstancia por la cual no te has podido embarazar de manera natural) Si tu respuesta es sí, menciona cual:
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Estudios previos que se hayan realizado:
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¿Has realizado inseminaciones, coito programado o Fertilización In Vitro anteriormente?:
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Número de embarazos que has tenido y año:
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Los embarazos que llegaron a término, ¿cuántos fueron parto natural y/o cesárea?:
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Mencionar número de abortos o ectópicos, en caso de haberlos presentado:
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¿Tu pareja tiene hijos? ¿Cuáles son sus edades?:
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¿A qué edad llego tu periodo?:
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¿Cada cuándo son tus periodos?
Regular(cada mes)
Irregular
Ya no tengo mi periodo
Otros
Especifique:
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¿Presentas cólicos fuertes durante tu periodo?
Si
No
Ya no tengo mi periodo
Otros
Especifique:
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¿Hace cuánto tiempo fue tu último papanicolaou?:
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¿Padeces de alguna enfermedad crónica? Si tu respuesta sí menciona cual:
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¿Tu o tú pareja tiene algún tipo de adicción?
Si
No
Si tu respuesta anterior es sí, menciona cuál:
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¿Presentas alergia a algún medicamento?
Si
No
Si tu respuesta anterior es sí, menciona cuál:
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¿Actualmente estas tomando algún medicamento?
Si
No
Si tu respuesta anterior es sí, menciona cuál.:
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¿Qué cirugías te han realizado?:
Este es un campo de control. Si lo ves, dejal vacio.:
